Los
soplos cardíacos son sonidos que podemos escuchar con el fonendoscopio
durante la exploración cardíaca que realizamos al recién nacido (RN),
que se producen como consecuencia de las turbulencias en el flujo
sanguíneo dentro o fuera del corazón.
Cuando diagnosticamos de soplo a esta edad, debemos realizar una
valoración global, ya que no implica que el paciente presente por ello
una cardiopatía congénita (CC). Las CC son un grupo de
enfermedades caracterizadas por la presencia de alteraciones
estructurales del corazón producidas por defectos en la formación del
mismo durante el periodo embrionario.
De hecho, según las
series la auscultación de un soplo a esta edad ocurre hasta en un 60%
de los RN sanos (con hallazgos ecocardiográficos normales para la edad).
Y entonces, ¿cómo podemos intentar diferenciar unos soplos de otros?
Antes de nada, debemos explicar que la circulación sanguínea es diferente en período prenatal y postnatal.
En
período fetal, al no oxigenarse la sangre en los pulmones, existen
determinadas estructuras que redireccionan la sangre tanto a nivel
intracardíaco (foramen oval) como a nivel extracardíaco (ductus
arterioso), para que se pueda oxigenar la sangre gracias a la placenta
materna y se pueda distribuir oxigenada al resto de los tejidos y
órganos fetales.
A continuación, en la imagen 1, mostramos un dibujo de la circulación fetal.
La
sangre mezclada del ventrículo derecho llega a las arterias pulmonares y
a través del ductus arterioso alcanza la arteria aorta descendente,
donde finalmente, las arterias umbilicales llevarán la sangre a la
placenta.
En cambio, la sangre rica en oxígeno llega a través de
la vena umbilical por el conducto venoso de Arancio a la vena cava
inferior, zona donde se mezcla sangre rica en oxígeno con baja en
oxígeno y alcanza la aurícula derecha, que a través del foramen oval
llega a aurícula izquierda, continúa a ventrículo izquierdo, alcanzando
arteria aorta, continuándose de nuevo el ciclo según lo explicado.
Imagen 1: circulación fetal
En la vida postnatal, al iniciase la respiración, comienza a
oxigenarse la sangre en los pulmones, no siendo necesarias dichas
estructuras, comenzando generalmente, su cierre progresivo.
Por
ello, hay ciertos soplos que en este período pueden ser fisiológicos o
esperables, y ante la falta de otros datos o características en la
exploración o anamnesis, el pediatra nos volverá a repetir la
auscultación posteriormente sin realizar un estudio en ese momento.
A
continuación, en la imagen 2, podemos observar como en vida postnatal
no existe en condiciones normales sangre mezclada en región cardíaca,
existiendo un “recorrido con sangre baja en oxígeno”, en el cual, a
través de las venas cavas superior e inferior, llega la sangre a
aurícula derecha, ventrículo derecho y a través de las arterias
pulmonares llega a los pulmones, donde se oxigena la sangre. Comienza
posteriormente el “recorrido de la sangre rica en oxígeno”, en el que a
través de las venas pulmonares llega a aurícula izquierda, ventrículo
izquierdo, impulsándose sangre a la arteria aorta, repartiéndose la
sangre por los órganos y tejidos corporales y volviendo al corazón a
través de las venas cavas, reiniciándose ciclo.
Imagen 2: circulación postnatal
Es importante saber que no todos los soplos los oímos igual, es
decir, existen diferentes características que el pediatra puede definir
al auscultar un soplo (cómo es el tipo de soplo
según el ciclo
cardiaco, en qué lugar lo escuchamos, intensidad, duración, sonoridad…),
que al pediatra le hará sospechar sobre un tipo u otro de sopo o
patología.
Además, es necesario completar el resto de
la exploración, ya que como comentábamos inicialmente, el cambio de la
circulación es un proceso normal que no debería producir otros síntomas
en el paciente, por lo que descartar sintomatología secundaria es
imprescindible. Por otro lado, también hay que tener en cuenta, que
ciertas cardiopatías congénitas o estadíos iniciales de éstas, no
presentan soplo a la auscultación, pudiéndose sospechar ante ciertos
hallazgos clínicos en la exploración, procediéndose a un estudio
cardiológico por este motivo.
Por todo ello, el pediatra durante
la exploración valorará el estado general del paciente, su coloración,
auscultación pulmonar, exploración abdominal, exploración neurológica y
palpará pulsos periféricos, como los femorales.
También
importante es la existencia de antecedentes familiares de cardiopatías,
ya sean congénitas o no, al igual que ciertos antecedentes de
enfermedades ó síndromes en la familia, por lo que son datos que el
pediatra nos preguntará durante la valoración.
¿Son frecuentes los soplos?
Los soplos son la causa más frecuente de valoración en consultas de cardiológica (ver imagen 3).
Imagen 3: foto consulta Cardiología Infantil del Hospital Príncipe de Asturias
Según el estudio que analicemos, existe una prevalencia de soplo en
período neonatal muy variable (entre 0.6% y 47.4%) y es importante
además entender, que no todas las cardiopatías congénitas tienen soplo
audible en los primeros días de vida, (aproximadamente sólo el 20%),
debido a los cambios hemodinámicos que tiene lugar del período fetal al
neonatal, por lo que es muy importante, por ello, como comentábamos,
fijarnos en otros datos y realizar una buena anamnesis y exploración
física.
Aproximadamente el 60% de los casos en los
que se ausculta un soplo en edad neonatal, ocurre en pacientes sanos,
presentando hallazgos ecocardiográficos normales para su
edad, siendo la causa más frecuente de este “soplo inocente” una aceleración de ramas pulmonares periféricas.
La
incidencia actual de cardiopatías congénitas en España es de 13.6 ‰
(cifra superior a las cifras clásicas de los estudios), objetivándose un
aumento del diagnóstico de cardiopatías leves, permaneciendo estable la
incidencia de formas graves. La cardiopatía más frecuente es la
comunicación interauricular. Si se excluyera ésta de la incidencia
global de cardiopatías desciende hasta el 7.29‰.
¿Y a que
ha podido deberse este aumento?
Lo más probable es que no exista un
aumento real de la incidencia de las formas leves, sino una mejora del
diagnóstico. Actualmente, la ecocardiografía es una prueba que se
encuentra más accesible en nuestro medio que anteriormente, realizándose
de manera obligada en el estudio cardiológico del paciente pediátrico.
En ocasiones, este estudio no lo motivan síntomas cardiacos, sino que se
realiza como prueba dentro de protocolos de estudio o para despistaje
de afectación cardiaca en otras enfermedades (como el estudio en
neonatos de gestaciones mal controladas que van a ser adoptados, o
estudio en pacientes con polimalformaciones o anomalías genéticas,
deformaciones torácicas, auscultación de soplo sin otra sintomatología
asociada…), detectándose de manera casual dichas alteraciones cardíacas,
que quizá, no hubieran sido detectadas a lo largo de la vida si no se
hubiera realizado el estudio por este motivo. En cambio, los casos de
cardiopatías congénitas muy graves o graves, durante la evolución,
producen sintomatología cardiaca (de manera precoz o más tardía
dependiendo del tipo), por lo que eran casos que acababan
diagnosticándose siempre.
¿Qué pruebas le van a realizar?
Si
persiste soplo al alta de maternidad (48-72 horas de vida) o
previamente si el pediatra lo considera oportuno, se tomarán ciertas
constantes como: la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno
(valora la oxigenación en sangre gracias a un pulsioxímetro) y tensión
arterial en los cuatro miembros, realizándose un electrocardiograma,
(ver imagen 4), que es una prueba que registra la actividad eléctrica
del corazón que se produce en cada latido cardiaco.
Posteriormente,
para completar el estudio (si todo lo previo es normal, puede hacerse
posteriormente al alta de la unidad, pero recomendándose de manera
precoz), se realizará un ecocardiograma (ver imagen 5) que es una prueba
diagnóstica fundamental, ya que podemos obtener una imagen en
movimiento del corazón, permitiendo realizar un estudio tanto de
estructuras cardíacas como algunas extracardíacas.
Todas las pruebas descritas, se tratan de pruebas totalmente no invasivas (o no dolorosas) para el paciente.
Imagen 4: equipo para realizar electrocardiograma
Imagen 5: equipo para realizar ecocardiograma
Algunas madres tienen la duda de: ¿es posible detectar todas la cardiopatías durante el estudio ecocardográfico fetal?
Desgraciadamente NO es posible.
Se estima que tan solo el 60% de las cardiopatías congénitas críticas son diagnosticadas por ecografía antenatal.
El
estudio ecográfico en las embarazas es dificultoso, ya que depende de
características maternas (buena imagen ecográfica, obesidad,
alteraciones en pared abdominal…) y fetales (movimiento, posición,
tamaño…), que dificultan la realización de los planos a realizar y por
tanto, su estudio estandarizado. Y además, no todas las cardiopatías
congénitas, se pueden diagnosticar en esta etapa: en ocasiones porque
corresponden a estructuras que son normales y necesarias para la
circulación en vida prenatal (como por ejemplo, el ductus), en otras
ocasiones porque son cardiopatías que se producen de manera evolutiva,
es decir, que en un estudio puede ser normal, encontrándose alterado en
estudios futuros ó por dificultad del estudio de dichas estructuras en
edad neonatal por las características especiales de la circulación fetal
(como por ejemplo, drenajes venosos).
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